page1
N°NUMEN
Références bancaires
N°INSEE
Nom et ville de l'agence
N°de compte complet
LIEU D'EXERCICE
N°établissement
N°guichet
Départ
Arrivée
Départ
Retour
Repas
Nuit
A-R km
payant
payant
SNCF
Aller km
Bon n°
Justif €
Gratuit
gratuit
gratuit
payant
payant
SNCF
Bon n°
Gratuit
gratuit
gratuit
payant
payant
SNCF
Bon n°
Gratuit
gratuit
gratuit

payant
payant
SNCF
Bon n°
Gratuit
gratuit
gratuit
Fait à
Date
Signature de l'intéressé
IMPUTATION (réservé à l'administration)
Certification de prise en charge
Signature de l'ordonnateur
140-04
IA 71
Identifiant CHORUS
etab admi etab admi
etab admi etab admi
etab admi etab admi
DEPLACEMENTS
LIEU DE MISSION
DATE et HEURES
TRANSPORT
UTILISE
joindre les titres
de transport
TRAJET
joindre les
justificatifs
SEJOUR
joindre les justificatifs
FRAIS DE DEPLACEMENT
FORMATION CONTINUE
Joindre un RIB ou un RIP agrafé pour le 1er paiement
et en cas de changement de compte
Grade ou fonction
Mois
DIRECTION DES SERVICES
DEPARTEMENTAUX DE
L'EDUCATION NATIONALE
SAONE ET LOIRE
NOM
Prénom
Nom de jeune fille
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Code postal
Somme à payer
Ville
Grade
Résidence administrative
Adresse
N° du dispositif
etab admi etab admi
A-R km
Aller km
Justif €
A-R km
Aller km
Justif €
A-R km
Aller km
Justif €
Date :
Heure:
Date :
Heure:
Date :
Heure:
Date :
Heure:
Date :
Heure:
Date :
Heure:
Date :
Heure:
Date :
Heure:
VP
VP
VP
VP